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Adresse du logement à louer

Adresse du logement *

Date désirée

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Renseigement locataire

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Date de naissance *

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Loyer mensuel

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Références

Propriétaire actuel

Téléphone

Poste

Employeur

Entreprise *

Personne contact *

Adresse

Téléphone *

Emploi *

Salaire *

Renseignement supplémentaire

Avez-vous déjà fait faillite?
OuiNon

Avez-vous un dossier à la régie du logement?
OuiNon

* Je vous autorise par la présente, vous et votre mandataire à vous procurer des renseignements personnels concernant ma solvabilité ou ma situation financière auprès des institutions ou organismes concernés pendant et si nécessaire après la période de location.